孫卉 古瑾

近日，國(guó)家衛(wèi)健委和國(guó)家疾控局發(fā)布《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2023年版）》，為進(jìn)一步做好狂犬病暴露預(yù)防處置工作提供了最新依據(jù)。這是截至目前我國(guó)有關(guān)狂犬病暴露處置最新、效力最高的文件。上個(gè)版本的《規(guī)范》，發(fā)布于2009年。這期間中國(guó)疾病預(yù)防控制中心曾于2016年發(fā)布《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南(2016版)》。目前，全國(guó)多數(shù)犬傷處置門(mén)診都按此《指南》操作。

今天我們來(lái)看看，狂犬病疫苗，到底怎么打？最新的“規(guī)范”，“新”在哪里？

1.哪些情況，

要打狂犬病疫苗？

根據(jù)接觸方式和暴露程度，將狂犬病暴露分為三級(jí)：

I級(jí)暴露——接觸或者喂飼動(dòng)物，或者完好的皮膚被舔舐；

Ⅱ級(jí)暴露——裸露的皮膚被輕咬，或者無(wú)明顯出血的輕微抓傷、擦傷；

Ⅲ級(jí)暴露——單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔舐，或者開(kāi)放性傷口、黏膜被唾液或者組織污染，或者直接接觸蝙蝠。

與2009版的《規(guī)范》相比，更新以下內(nèi)容：

（1）Ⅲ級(jí)暴露定義增加“直接接觸蝙蝠”；

（2）Ⅰ級(jí)暴露處置增加“清洗暴露部位”。

2.對(duì)暴露后的傷口

怎么處理？

新版《規(guī)范》進(jìn)一步細(xì)化傷口閉合要求，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在綜合考慮暴露動(dòng)物類型、傷口大小和位置以及暴露后時(shí)間間隔等因素的基礎(chǔ)上，對(duì)傷口進(jìn)行區(qū)別處理。

與2009版《規(guī)范》相比，新版《規(guī)范》在傷口清創(chuàng)及消毒處理步驟刪除肥皂水、碘伏濃度，規(guī)范術(shù)語(yǔ)“專業(yè)沖洗劑”“專業(yè)沖洗設(shè)備”，以“其他具有病毒滅活效果的皮膚黏膜消毒劑（如季銨鹽類消毒劑等）”代替“75%酒精”，“抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白”以“被動(dòng)免疫制劑”統(tǒng)稱。

對(duì)暴露后的傷口處理，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是先沖洗，再消毒，越早越好。

沖洗是指用肥皂水（或者其他弱堿性清潔劑、專業(yè)沖洗液）和一定壓力的流動(dòng)清水，交替、徹底沖洗所有咬傷和抓傷處約15分鐘；然后用生理鹽水將傷口洗凈；最后用無(wú)菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。較深傷口沖洗時(shí)，可用注射器或者專用沖洗設(shè)備對(duì)傷口內(nèi)部進(jìn)行灌注沖洗，做到全面徹底。

消毒是指沖洗后，用稀釋碘伏或其他具有病毒滅活效果的皮膚黏膜消毒劑（如季銨鹽類消毒劑等）涂擦傷口；如傷口碎爛組織較多，應(yīng)首先予以清創(chuàng)。同時(shí)預(yù)防其他感染，根據(jù)傷口污染或感染情況，合理使用抗生素，減少狂犬病病毒以外的其他感染，尤其注意結(jié)合傷口性質(zhì)與既往免疫史等，綜合判斷是否使用破傷風(fēng)疫苗及其被動(dòng)免疫制劑。

3.首次暴露后

狂犬病疫苗的免疫程序

有哪些？

優(yōu)化首次暴露后的疫苗接種程序。在原5針暴露后免疫程序的基礎(chǔ)上，新增已批準(zhǔn)使用并有相應(yīng)疫苗產(chǎn)品的“2-1-1”免疫程序。

與之前相比，未變化的部分為：某一針推遲了，后續(xù)每一針也要相應(yīng)順延，以保證時(shí)間間隔。無(wú)需重新開(kāi)始接種。狂犬病疫苗和其他疫苗不沖突。接種之前、之中和之后，都可以正常接種其他疫苗（新冠疫苗除外）。

首次提及或有變化的部分為：已注射狂犬病人免疫球蛋白者，需推遲接種其他減毒活疫苗。明確了注射部位——2歲及以上者，在上臂三角肌肌內(nèi)注射；2歲以下嬰幼兒，在大腿前外側(cè)肌內(nèi)注射，避免臀部注射。

在疫苗接種過(guò)程中，應(yīng)盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無(wú)法實(shí)現(xiàn)，可用不同品牌的狂犬病疫苗替換。

接種狂犬病疫苗后，少數(shù)人可能出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)，一般無(wú)需特殊處理。如發(fā)現(xiàn)接種者對(duì)正在使用的狂犬病疫苗有嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，重新評(píng)估暴露風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書(shū)后，可更換不同種類的狂犬病疫苗，按照替換疫苗的免疫程序繼續(xù)完成剩余劑次。

4.再次暴露后，

疫苗怎么打？

傷口處置：任何一次暴露，都要首先、及時(shí)、徹底地進(jìn)行傷口處置。

疫苗接種：

（1）再次受傷發(fā)生在免疫接種過(guò)程中，應(yīng)繼續(xù)按照原有免疫程序完成剩余劑次的接種；

（2）全程接種后3個(gè)月內(nèi)再次受傷，一般不需加強(qiáng)接種；

（3）全程接種后3個(gè)月及以上再次受傷，應(yīng)于第0、3天各打1劑狂犬病疫苗，共2劑。

按暴露前或者暴露后程序全程接種狂犬病疫苗者，除嚴(yán)重免疫功能低下者外，暴露或者再次暴露后無(wú)需使用被動(dòng)免疫制劑。

5.優(yōu)化狂犬病

被動(dòng)免疫制劑的使用

當(dāng)嚴(yán)重受傷（達(dá)到Ⅲ級(jí)，或嚴(yán)重免疫功能低下者達(dá)到Ⅱ級(jí)），除了打狂犬病疫苗，還要打“狂犬病被動(dòng)免疫制劑”。

被動(dòng)免疫制劑應(yīng)用中增加抗狂犬病單克隆抗體的使用規(guī)定，并針對(duì)一般暴露部位、特殊暴露部位、黏膜暴露部位等不同部位細(xì)化被動(dòng)免疫制劑使用要求。

被動(dòng)免疫制劑使用增加“手指、腳趾、鼻尖、耳廓及男性外生殖器等特殊暴露部位，則按照局部可接受的最大劑量進(jìn)行浸潤(rùn)注射，以避免出現(xiàn)骨筋膜室綜合征”。刪去“暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時(shí)，剩余被動(dòng)免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)背部肌肉群（如斜方?。袢∫呙缃臃N于對(duì)側(cè)。暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時(shí)，剩余被動(dòng)免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)大腿外側(cè)肌群”。

6.關(guān)于破傷風(fēng)的預(yù)防

被高危動(dòng)物嚴(yán)重咬傷、抓傷，還要考慮感染破傷風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。最新《規(guī)范》中明確提出，按“非新生兒”破傷風(fēng)診療規(guī)范有關(guān)規(guī)定進(jìn)行操作。如需同時(shí)注射狂犬病疫苗和破傷風(fēng)疫苗，應(yīng)分別注射在左、右上臂三角??；如在同側(cè)三角肌注射，需間隔至少2.5厘米。

7.如何合理設(shè)置并管理

狂犬病預(yù)防處置門(mén)診？

新版《規(guī)范》優(yōu)化狂犬病預(yù)防處置門(mén)診管理?？袢☆A(yù)防處置門(mén)診原則上應(yīng)配備至少兩種不同種類的狂犬病疫苗，以便出現(xiàn)特殊情況時(shí)，可及時(shí)進(jìn)行疫苗替換。對(duì)于需開(kāi)展破傷風(fēng)預(yù)防處置的狂犬病預(yù)防處置門(mén)診，應(yīng)配備破傷風(fēng)疫苗及其被動(dòng)免疫制劑。

同時(shí)，合理設(shè)置外傷處置和疫苗接種等功能分區(qū)。具備必要的傷口沖洗、冷鏈等設(shè)備，以及狂犬病疫苗及其被動(dòng)免疫制劑、應(yīng)急搶救藥品等。建立健全相應(yīng)的管理制度。主要包括人員管理、疫苗和冷鏈管理、知情告知、接種信息采集報(bào)告、疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告等制度。加強(qiáng)人員培訓(xùn)。從事狂犬病暴露預(yù)防處置的醫(yī)務(wù)人員須經(jīng)縣級(jí)及以上地方衛(wèi)生健康部門(mén)、疾控部門(mén)組織的專業(yè)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。

8.新版《規(guī)范》

其他相關(guān)更新

優(yōu)化狂犬病高暴露風(fēng)險(xiǎn)者范圍。增加動(dòng)物收容機(jī)構(gòu)工作人員、接觸野生動(dòng)物的研究人員、獵人等為高暴露風(fēng)險(xiǎn)者。

在抗體檢測(cè)中提出，全程、規(guī)范接種狂犬病疫苗后，一般無(wú)需進(jìn)行抗體檢測(cè)。

此外，其他變化為規(guī)范術(shù)語(yǔ)變化，如“計(jì)劃免疫”改為“免疫規(guī)劃”，“衛(wèi)生行政部門(mén)”改為“衛(wèi)生健康部門(mén)”等。部分內(nèi)容描述語(yǔ)言也有所調(diào)整，使整體更通順。